青岛于2017年12月1日发布了《关于建立补充医疗保险制度的实施意见》，自2017年1月1日起实施。该意见的引入主要是由于人口老龄化、医疗费用持续上升、医疗服务价格反复上涨、医院床位总量持续扩大和人民医疗需求的刚性增长。，导致医疗保险基金支付压力继续增加。

关于建立补充医疗保险制度的实施意见

各区、市人民政府、市政府各部门、市直单位：

为加快多层次医疗保障体系建设，进一步提高被保险人的医疗保障水平，根据《社会保险法》和《社会保险法》 健康中国2030 《青岛市社会医疗保险总体规划》、《青岛市社会医疗保险办法》（令青岛市人民政府令第235号）等有关法律法规，结合我市实际情况，提出建立补充医疗保险制度的实施方案：

一、指导方针

深入贯彻党的十八届三中、四中、五中、六中全会精神，认真贯彻全国卫生会议精神，把人民健康放在优先发展的战略地位 总体部署，通过创新实施青岛特色补充医疗保险制度，产生基本医疗保险、重病医疗保险、补充医疗保险相互联系、相互补充的多层次保障机制，进一步提高城市被保险人的医疗保障水平，为加快建设宜居幸福现代化国际城市，率先全面建设高水平小康社会奠定坚实基础。

二。基本原则

mdash mdash协调合理配置。调整医疗保险基金支出结构，充分发挥重病医疗救助基金、公务员医疗补助基金、企业补充医疗保险基金、职工医疗保险个人账户基金、医疗保险盈余基金等基金的保障绩效，探索职工互助计划、老年人意外伤害保险、学龄儿童意外伤害保险等保障功能。

mdash mdash有效连接，紧密连接。补充医疗保险与社会基本医疗保险的紧密结合和有效联系，处理基本医疗保险中的制度障碍，减轻被保险人患重大疾病和使用高价值药品的过度负担。同时，商业医疗保险在社会医疗保险中发挥着重要作用。

mdash mdash量入为出，动态管理。按照收支、收支、略有余额的原则，依托基本医疗保险，扩大保障内涵，重点保障临床必需、效果显著、个人负担重的药品、服务和设施，合理确定融资标准、支付范围和支付水平。

mdash mdash社会保障指导，商业保险参与。设计各种形式的补充医疗保险商品，以满足单位和个人的多层次安全需求。适合所有人的补充保险以社会保障为主；自愿补充保险以商业保险为主，社会保障部门支持被保险单位和个人。

mdash mdash扩展和提高性能。充分发挥补充医疗保险基金的补充作用，根据不同群体的多样化需求，积极开展慢性病管理，实施准确保障，提高保障水平。根据保障能力和医疗水平的提高，不断完善和扩大保障内容。

三。补充医疗保险制度的主要内容

(一)建立国家补充医疗保险。

1.保险责任范围

参加青岛社会医疗保险并按时足额缴纳保险费的城镇职工和居民，应当参加青岛补充医疗保险，并按照规定缴纳各项费用。未参加社会医疗保险或者中断医疗保险待遇的，不得独立参加补充医疗保险，享受相关待遇。除规定情况外，第一次或者中断后参加青岛社会医疗保险的，应当设定补充医疗保险待遇等待期。

2.筹资

（1）根据《青岛市社会医疗保险办法》第十九条规定的财政投入资金，转为定额补充医疗保险配套资金，金额不再增加，市、区（市）二级财政仍按1规定增加: 1的比例分享。

（2）社会医疗保险参保人应当按照每人每年20元的标准缴纳补充医疗保险费。其中，参保职工（含退休职工）从增加的个人账户金额中转出；城镇居民从个人缴纳的社会医疗保险费中转移。

（3）将城镇职工医疗保险个人账户资金和原升值收入纳入补充医疗保险基金。

（4）从社会医疗保险统筹基金历年滚存盈余中一次性转移30亿元，作为补充医疗保险的重点准备金。

中国补充医疗保险基金接受社会捐赠和各种形式的赞助。资金筹集标准和渠道由人力资源和社会保障部门会同行政机关根据使用情况进行调整。

3.保护医治

（1）制定青岛补充医疗保险特殊药品、特殊医疗耗材和精确诊疗项目目录，超出基本医疗保险范围、重大疾病治疗、疗效显著、价格昂贵、难以替代药品或医疗材料，依托医疗保险专业检测中心、图像中心、远程咨询中心、手术中心、化疗中心、透析中心等精准诊疗项目，在专家论证和谈判的基础上，

（2）被保险人根据临床需要使用特殊药品耗材和精准诊疗项目发生的医疗费用，由补充医疗保险基金报销80%。

（3）基本医疗保险目录以外的药品、服务项目、服务设施费用，以及基本医疗保险药品目录、医疗服务项目、医疗服务设施目录最高限额以上的医疗费用，个人负担5万元以上，补充医疗保险基金报销70%。优抚对象、最低生活保障对象、边缘家庭被保险人不设立起付标准。一年内最高赔偿20万元。

（4）制定补充医疗保险目录的管理方法。对补充医疗保险项目目录进行标准化调整。根据资金盈余和实际需要，市人力资源和社会保障部门会同市行政机关适当调整补充医疗保险项目目录和各项费用报销比例。

（2）鼓励建立补充医疗保险团队

国家机关、公司、事业单位、私营非企业单位、社区组织、其他经济行政组织（以下简称用人公司）、老年居民、儿童、工会成员、贫困家庭，在参加青岛社会医疗保险和国家补充医疗保险的基础上，可以参加各类人群补充医疗保险。通过促进健康风险和资产管理，支持商业保险机构开发合适的商品，降低患病率和住院率，提高保障水平。

用人单位参加补充医疗保险的，应当按照用人单位工资总额的一定比例缴纳补充医疗保险费。公司缴纳的补充医疗保险费在工资总额5%以内的部分，可以直接从成本中列出。公司、公务员等群体补充医疗保险方法另行制定。

有关部门开展的财政专项资金支持补充医疗保险制度，应当按照统筹保障、合作共享、独立处理、平台衔接的原则，与社会医疗保险进行整合，纳入青岛补充医疗保险制度的总体框架。

（三）支持建立个人补充医疗保险

社会保险经办机构支持保险中介机构和商业保险公司制定各类健康保险产品的准入清单，并定期公布。被保险人可以借助个人医疗保险账户中的资金自愿购买保险。鼓励保险中介机构和商业保险公司开发适合健康保障和升值折扣的商品，包括税收折扣保险，人力资源和社会保障部门可以为其提供相关的数据支持。讨论其他不住院的特殊服务、名医诊疗中心（专家组、诊所）提供的医疗服务等费用，纳入支付范围。鼓励和支持通过讨论团购等方式降低部分高价值药品和医用耗材的价格，供被保险人购买和使用。社会保险经办机构应当完善经办流程，为被保险人和商业保险公司在政策宣传、数据连接、特殊窗口设置等方面使用个人账户资金支付健康保险提供便利。利用个人医疗保险账户资金购买商业健康保险的管理条例另行制定。

四。资金监管

(一)我国补充医疗保险基金实行市级统筹，并实行市级统筹， 收支两条线 ，纳入财务专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挪用。市社会保险经办机构负责征收、管理和支付，并按照社会保险基金财务管理的有关规定纳入预决算议案编制、基金筹集、医疗费用结算和支付、财务会计和管理。社会保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强补充医疗保险基金的收支管理，接受审计、财政、人力资源、社会保障等行政机关的监督管理。根据《青岛市社会医疗保险办法》的要求，社会保险经办机构可以通过协商团购的方式委托商业保险公司承保。违反社会保障基金管理有关规定的，依照《社会保险法》和《青岛市社会医疗保险办法》的有关规定处理。

（2）团队补充医疗保险相关资金可由社会保险经办机构直接征收，并确定相应的保障标准，委托商业保险公司办理和管理。也可以由各单位直接转让给商业保险公司。社会保险经办机构代收的，经办机构应当明确代收代收流程，协助各单位职工提供相关信息，不得拦截、挪用单位缴纳的补充医疗保险基金。

（3）商业保险公司应积极与社会保险经办机构联系，开发相关网络系统。社会保险经办机构应当为商业保险公司开拓市场提供便利。被保险人支付的相关保费不得被社会保险经办机构挪用。

五、运输管理

市、区（市）二级社会保险机构应当做好补充医疗保险的管理工作，完善工作流程，提高工作效率。加强网络信息转型，有效连接指定医院、社会保障、商业保险等相关部门，确保数据完整、安全、网络畅通。积极引入智能监管系统，及时发现和纠正不合理的医疗行为，提高资金使用效率。

市、区（市）二级财政、医疗改革、卫生计划生育、民政、物价、工会、保险等部门应大力推进政策资源、信息资源和网络资源的整合，努力提高安全绩效。加强网络对接和转型，使被保险人享受不同的安全机制 一站式店铺 调解。

六。操作评估

有关部门应严格按照社会保障的有关规定，加强对补充医疗保险处理服务、基金收支、财务管理等方面的监督指导，及时改进和优化实施过程中发现的一些问题。监督商业健康保险企业保险产品的设计、发布、理赔和服务，及时调整和更换不符合被保险人需求的保险产品，对服务不到位、赔偿不及时的保险公司进行监督整改。情节严重的，应当撤销相关产品的发布。广泛听取公众代表和社会其他方面的意见和建议，不断提高补充医疗保险制度的社会效益。善于吸收新的诊疗技术和医疗服务，确保被保险人能够享受到及时有效的医疗服务。定期评估制度运行情况，必要时邀请第三方单独评估，逐步完善补充医疗保险制度。

完善人大监督、行政监督和社会监督 三一 补充医疗保险基金监督制度。建立补充医疗保险监督员制度、宣传制度和互联网监督制度，确保补充医疗保险基金公开、公平、透明、高效。有关部门应加强协调沟通，密切配合，及时完善设备运行和处理管理中发现的问题，确保系统健康运行。

本意见自2017年1月1日起实施，有效期至2021年12月31日。

青岛市人民政府

2016年11月22日

政策措施：青岛补充医疗保险制度问答

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