为建立城乡居民统一的基本医疗保险制度，烟台市人力资源和社会保障局颁布了《烟台市居民基本医疗保险实施办法》（市政府第138条命令）。2018年支付标准为：一年230元，二年380元。

烟台市居民基本医疗保险实施细则(令第138号)

第一章总则

第一条根据《山东省人民政府关于建立居民基本医疗保险制度的建议》（鲁发），建立城镇统一的居民基本医疗保险制度，确保居民基本医疗需求〔2013〕31号)，结合我市实际情况，制定本办法。

第二条居民基本医疗保险坚持全覆盖、保障基本、多层次、可持续的原则，融资标准和保障水平适应城市经济发展水平；坚持统筹协调，协调城乡，整合资源，提高效率；坚持量入为出，收支平衡。

第三条当地行政区域内未列入职工基本医疗保险的城镇居民，应当依法参加居民基本医疗保险。

第四条居民基本医疗保险实行市级统筹规划，统一覆盖面积和项目、统一支付标准、统一待遇标准、统一基金管理、统一处理程序、统一信息管理。

第五条市人力资源和社会保障部门承担城市居民基本医疗保险工作，其医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的征收、支付和管理。

县政府（管委会）负责辖区内居民基本医疗保险的组织实施。乡镇政府（街道办事处）负责辖区内居民基本医疗保险政策的宣传、保险登记、材料审核和征收。

改革部门负责将居民基本医疗保险纳入国民经济社会发展规划，并监督实施。

行政机关应当承担政府补贴资金的预算安排、资金配置和资金监管。

教育部门负责引导学生（幼儿园）参加居民基本医疗保险，做好保险登记、征收、费用结算等工作。

民政、残疾人联合会部门负责确认孤儿、贫困人口、城乡生活津贴目标、60年代及时定量救助等特殊群体（以下简称特殊群体）、保险缴费、医疗救助等工作。

计划生育部门负责加强医疗保险指定医院建设，监督指定医院和医务人员的服务行为，采取措施控制医疗费用的快速增长。

食品监督、审计、公安、物价等部门要按照各自的职责做好居民基本医疗保险工作。

第六条地方、市政府（管委会）履行居民基本医疗保险属地管理职责，将居民参加基本医疗保险纳入科学发展综合考核。

第二章筹集资金

第七条居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补贴相结合的融资方式，建立正常的个人缴费调整机制，合理划分政府和个人的融资责任，适当提高个人缴费比例，同时提高政府补贴标准。居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇。

（1）个人缴费标准分为两个层次。2018年缴费标准为：第一档每人每年230元，第二档每人每年380元。

（2）行政机关应当按照国家和省的要求及时发布政府补贴标准。中省补贴差额由各市县分摊。

（3）各类学生及其他未成年居民（以下简称未成年居民）的缴费标准为：2017年暂行各类学生个人缴费标准，其他未成年居民按一年级缴费。

（4）成年居民可根据自身经济实力和医疗保障要求自愿选择支付水平。个人支付水平一经选定，年内不得变更。其中，特殊群体按二级标准支付，鼓励贫困人口选择二级支付，缓解诊疗压力。地方政府（管理委员会）应当支持贫困人口的特殊群体和个人支付。

(5)乡政府(街道办事处)、村（居）委会要积极发挥特长，对居民参保给予财政支持。

个人支付标准和政府补贴标准由市人力资源和社会保障部门和市行政机关根据中央和省的规定、经济发展水平、人均收入、医疗消费要求和资金盈余进行调整。

第八条居民基本医疗保险实行年度缴费制度，每年9月1日至12月31日为下一年度缴费期，参保居民需在缴费期内缴纳下一年度基本医疗保险费。已缴纳的基本医疗保险费进入医疗保险年度后不予退还。

（1）学生按学籍登记缴费，其他居民由户籍所在地或居住地乡政府（街道办事处）登记缴费。

（二）民政部门、残联单位、扶贫办应当统一组织特殊群体和建档立卡的贫困人口参保登记缴费。

（3）新生儿自出生之日起90日内办理保险手续，缴纳原居民基本医疗保险费，自出生之日起享受居民医疗保险待遇。

（4）积极实施国家保险登记，加快征收方式改革，实施信用卡支付、网上支付等简单、安全、高效、可接受的个人支付方式，努力扩大覆盖范围，提高保险率。

第九条各经办企业应当按照规定及时向医疗保险经办机构缴纳居民基本医疗保险费，不得截流或者侵吞。

第十条行政机关应当每年分配项目资金作为政府对居民基本医疗保险的补助资金。市、县政府补助资金按照省财政规定的方式分配。

第三章医疗保险待遇

第十一条居民基本医疗保险基金的支付范围包括住院医疗费用、慢性病门诊医疗费用、一般门诊医疗费用、生育医疗费用、未成年居民事故门诊医疗费用等。被保险居民在指定医院发生的费用。支付范围应当符合中国、省、市基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施目录、支付标准和社会保险法律法规的有关规定。

医疗保险年度为自然年度。

第十二条住院基本医疗保险基金的起付线标准为：一级医院300元，二级医院500元，三级医院800元。对于恶性肿瘤患者，一个医疗保险年度内几次放化疗的医疗费用只扣除一次。建立分级诊疗、逐步转诊的管理制度。对符合双向转诊要求的住院参保居民，起付线可连续计算，由卫生计划生育单位与人力资源和社会保障部门另行制定。

第十三条在一个医疗保险年度内，参保居民每次住院发生的符合规定的医疗费用，应当按照医院级别按照下列规范支付：

(一)一级医院实行基本药物制度支付83%(含基本药物90%)，基本药物制度支付60%；二级医院付款58%；三级医院付款45%。

(2)按二次支付，一级医院支付88%(基本药品支付90%)，二级医院支付70%，三级医院支付60%。

（3）未成年居民享有二级医疗保险待遇。

（4）儿童患有急性白血病、先天性心脏病、兔唇三种疾病，实行指定治疗、规范诊疗、定额管理和全额支付。限额内的医疗费用由居民医疗保险和医疗救助按比例分摊，其中居民医疗保险80%（无起付线），医疗救助20%；超出部分由医疗机构承担。

第十四条建立住户基本医疗保险慢性病门诊保障制度。门诊慢性病分为甲类慢性病和乙类慢性病。被保险居民患有慢性病，必须在门诊长期治疗的，门诊医疗费用纳入居民基本医疗保险基金支付范围。医疗保险年起付标准为300元。不同的支付水平享受不同的门诊待遇。合理制定慢性病管理和支付政策，鼓励患者到门诊就诊。具体措施由市人力资源和社会保障部门另行制定。

第十五条建立普通门诊保障机制。普通门诊统筹基金重点解决被保险居民门诊多发病、常见病的医疗费用。原则上，所需资金从原居民基本医疗保险基金中拨款不超过15%。普通门诊依据 区域划分，总量控制，方便就医 定点医疗原则。被保险居民在指定社区卫生服务中心或村卫生室发生的符合规定的门诊医疗费用，由普通门诊统筹基金按50%的比例支付，实行起付线和限额管理。做好普通门诊与慢性病门诊的政策对接。改革普通门诊统筹基金支付方式，有效控制基金支出。

普通门诊管理条例由市人力资源和社会保障部门另行制定。

第十六条符合计划生育政策的孕产妇，应当按照计划生育政策定额支付孕期检查和住院分娩，标准为每次1000元。

第十七条未成年居民发生事故，符合规定的门诊医疗费用超过60元的，由统筹基金支付90%，医疗保险年度最高支付限额为3000元。

第十八条在医疗保险年度内，住院医疗费用、慢性病门诊医疗费用、生育医疗费用、未成年居民事故门诊医疗费用不得超过最高支付限额。协调基金年度最高支付限额：第一次支付18万元，第二次支付22万元。

市人力资源和社会保障部门应当根据经济发展水平和基金收支情况，及时调整基金支付的起支标准、最高支付限额和报销比例。

第十九条以下医疗费用不属于基金支付范围：

(1)异地医疗费用无初始文件，已在网上结算平台即时清算的除外；

（二）住院期间违规发生的门诊费用；

（三）未在指定医疗保险指定医院发生的医疗费用；

(四)国家和省要求的其他情形。

第四章服务管理

第二十条住户基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和服务设施目录，按照我市职工基本医疗保险的有关规定执行。

第二十一条居民基本医疗保险实行定点医疗制度，大力实行基层医疗机构首诊制度。被保险人除急诊、抢救外，应当到协议管理的指定医疗机构就诊；慢性病门诊和普通门诊患者应当到取得相应资质的医疗机构就医，并签订服务合同。因治疗必须在其他地方居住或者到上级医院或者协调地区就诊的，应当按照规定办理异地就医或者转诊手续。

第二十二条医疗保险经办机构应当承担医疗机构协议管理的审查、评估和确定，并在管理区域内实施医疗保险指定医院协议管理。双方在平等沟通协商的基础上签订服务合同，明确业务范围、服务项目、服务水平、费用结算、违约责任等，以及相互的责任、权利和义务。

第二十三条人力资源和社会保障行政机关应当对当地基本医疗保险政策的实施情况和经办机构与医疗机构服务合同的执行情况进行监督管理。

第二十四条建立指定医院医疗保险年终考核制度，完善分级管理考核方法。实施诊疗保险从业人员制度，完善诊疗保险从业人员的准入、监督和退出机制，探索诊疗保险从业人员与职称晋升、绩效考核、评价挂钩的管理模式。

第二十五条建立全市统一的居民医疗保险信息系统，完成基本医疗保险、大病保险、医疗救助、定点医院的信息共享和同步清算。

第二十六条建立基本医疗保险相关转移连续方法，完成居民和职工基本医疗保险与异地医疗保险的对接。

第五章基金管理和监督

第二十七条居民基本医疗保险基金实行收支两条线，纳入财务专户管理，专款专用，任何组织或者个人不得侵吞或者挪用。市行政机关统一开立市居民基本医疗保险基金财务账户，市、县二级医疗保险机构开立居民医疗保险基金收入账户和支出账户。各区县应在每月月底前将居民医疗保险基金本期收入转入市居民医疗保险基金收入户，市医疗保险经办机构每月月底将居民医疗保险基金本期收入转入市财政专户。每月底，区县医疗保险经办机构向市医疗保险经办机构申请下月参保居民支付计划，由市医疗保险经办机构审批总结，报市人力资源和社会保障部门、行政机关核实确定。次月15日前，根据批准的金额，将资金从市财政专户转入市医疗保险经办机构开支账户，由市医疗保险经办机构拨款给各县市开支账户。

第二十八条居民基本医疗保险基金实行统一收支、分级计算。严格遵守社会保险基金财务制度和会计制度，建立市居民基本医疗保险基金预决算机制和内部审计制度，整合基金收支预决算管理，加强居民基本医疗保险支付总额控制。

第二十九条市、县居民基本医疗保险基金收支空缺时，市、县居民基本医疗保险基金按比例分摊，具体措施由市人力资源和社会保障部门和市行政机关制定。

第三十条加快医疗保险支付方式改革，控制医疗费用的不科学增长。科学选择支付方式，推进总额控制下的综合支付方式改革，如总额预付、疾病、头部、床日等。不断提高医疗保险基金的使用效率。探索建立合理、适当的支付方式 保留余额和超支共享 激励制度，引导医疗机构主动控制成本，规范诊疗行为。

第三十一条利用医疗保险服务平台，建立基本医疗保险基金运行分析和风险预警系统，加强基金运行和基金盈余分析判断，加强医疗服务实时监控，建立处方、医疗建议等信息提交系统，及时调查纠正医务人员非法经营，确保基金安全。各协议医疗保险指定医院按照医疗保险网络清算和成本实时控制监管要求，建立规范医院信息网络系统，配置相应的信息管理软硬件，与社会保障信息系统连接，遵循信息技术和信息安全要求，按照服务合同及时提交医疗保险所需的相关信息。

第三十二条人力资源和社会保障部门应当对基金的收支、管理和应用进行监督管理。财政审计部门应当根据各自的职责，对居民基本医疗保险基金的收支和管理进行监督。

第三十三条市、县二级经办机构的公共资金由同级财政保障，不得从医疗保险基金中取得。

第六章附则

第三十四条实行居民重病保险制度，具体措施按照省有关规定执行。

第三十五条市人力资源和社会保障部门应当按照本办法制定实施办法。

第三十六条本办法自2018年1月1日起实施，有效期至2022年12月31日。

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